附件5

绿色供应链管理企业

自评价报告

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、企业所属行业主要包括汽车、航空航天、船舶、电子电器、通信、大型成套装备机械、纺织服装、建材、电子商务、快递包装等。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式两份、电子版一份）。

基本信息表

企业名称
所属行业
通讯地址
单位性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会

信用代码
邮编
注册机关
注册资本
成立日期
有效期
法定代表人
法人代表联系方式
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱
企业简介	（主营业务、近三年经营状况、上下游供应商等方面基本情况，限400字）

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本次申报绿色供应链管理企业示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

一、企业绿色供应链管理体系建设情况简述（1500字）

对企业绿色供应链管理体系建设的主要内容、取得的成效和未来三年的推进计划等进行简要叙述。

二、绿色供应链管理企业自评价结果

基本要求	□符合 □不符合
近三年得分

情况	第1年
第2年
第3年
平均分

三、与本次申报相关的证明材料

附件5-2

绿色供应链管理企业

第三方评价报告

企 业 名 称：

第三方评价机构名称

工业和信息化部制

20 年 月

基本信息表

一、企业基本信息
企业名称
通讯地址
统一社会信用代码
企业性质
企业法定代表人
法人代表电话
联系人/职务
联系人电话
电子邮件
传 真
二、第三方机构信息
第三方机构名称
第三方机构地址
机构法定代表人
法人代表电话
机构联系人
联系人电话
报告编制人
编制人电话
报告审核人
审核人电话
三、绿色供应链管理企业评价结果
基本要求	□符合 □不符合	近三年评价

得分
近三年得分情况	第1年
第2年
第3年
本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。

负责人签字：

（单位公章）

绿色供应链管理企业一般要求符合性评价表

一般要求	是否符合	证明材料索引
具有独立法人资格。
具有较强的行业影响力。
具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。
拥有数量众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。
有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。
有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平。
对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。

绿色供应链管理企业评价指标体系

（20 年）

一级指标	序号	二级指标	单位	最高分值	指标类型
绿色供应链管理

战略X1	1	纳入公司发展规划X11	-	8	定性
2	制定绿色供应链管理目标X12	-	6	定性
3	设置专门管理机构X13	-	6	定性
实施绿色供应商

管理X2	4	绿色采购标准制度完善X21	-	4	定性
5	供应商认证体系完善X22	-	3	定性
6	对供应商定期审核X23	-	3	定性
7	供应商绩效评估制度健全X24	-	3	定性
8	定期对供应商进行培训X25	-	3	定性
9	低风险供应商占比X26	%	4	定量
绿色生产X3	10	节能减排环保合规X31	-	10	定性
11	符合有害物质限制使用管理办法X32	-	10	定性
绿色回收X4	12	产品回收率X41	%	5	定量
13	包装回收率X42	%	5	定量
14	回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43	-	5	定性
15	指导下游企业回收拆解X44	-	5	定性
绿色信息平台建设X5	16	绿色供应链管理信息平台完善X51	-	10	定性
绿色信息披露X6	17	披露企业节能减排减碳信息X61	-	2.5	定性
18	披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X62	-	2.5	定性
19	披露供应商节能减排信息X63	-	2.5	定性
20	发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X64	-	2.5	定性
说明：为便于绿色供应链管理评价，现对《绿色供应链管理评价要求》（《工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知》工信厅节函〔2016〕586号 附件3）中的绿色供应链管理指数公式进行简化，具体计算公式简化为：

绿色供应链管理企业评价报告（格式）

一、概述

主要介绍企业绿色供应链管理评价的目的、依据及被评价企业的基本情况等内容。

二、评价过程

主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及可靠性评估、报告编写及评价结论复核等内容。

三、评价内容

对照绿色供应链管理评价要求，对申报企业的绿色供应链管理关键环节进行评价，包括确立可持续的绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、强化绿色生产、建设绿色回收体系、搭建绿色信息收集监测披露平台。

四、评价结论

对申报企业绿色供应链管理评价指标体系的各指标打分后，计算出绿色供应链管理指数，得出评价结论，说明绿色供应链建设各环节中，主要做法、经验、亮点及突出优势等。

五、建议

对企业绿色供应链建设中存在的问题，下一步工作提出建议。

六、参考文件

列出报告编写过程中所使用的相关参考文件。

七、第三方机构资质符合性证明材料

列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。