附件3

绿色设计产品自评价报告

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T 4754-2017《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式两份、电子版一份）。

一、企业基本信息表

企业名称
通讯地址
单位性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会

信用代码
邮编
注册机关
注册资本
成立日期
有效期
法定代表人
法人代表联系电话
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱

二、申报产品信息表

产品名称
产品型号
产品品牌
产品专利
产品功能描述
主要技术参数
近三年产品产销情况
年份
产品产量
产品销售收入
产品销售收入占总收入比重
产品利润额
产品利润额占

总额的比重
三、产品自评价结果

按照绿色设计评价标准中评价指标要求，对照基准值，逐项列表提供各指标的实际值及相应的证明文件来源，并给出总体自评价结论。

四、产品亮点描述

从产品原料选择、有毒有害物质减量或替代、清洁生产工艺技术、包装及运输、资源化循环利用、无害化处置等方面以及资源能源消耗、污染物排放等方面简要概述绿色设计产品亮点，尽可能采取定性和定量描述相结合方式。（限1000字）

五、相关证明材料

1.企业法人证书复印件（加盖公章）、注册商标证明（授权书）、品牌授权书；

2.标准符合性证明材料（如具有相应资质的检测机构出具的检测报告等）；

3.产品生命周期评价报告：须按照绿色设计评价标准中产品生命周期评价报告编制方法要求进行编制。

4.企业对自评价结果的声明。

×××绿色设计产品自我声明

本企业自愿申报绿色设计产品，并郑重声明：申报的绿色设计产品符合[填写绿色设计评价标准名称]要求，所提供的所有申报材料及委托机构的证明材料真实、有效，并对所生产的产品和声明的一致性负责，接受社会各方监督，如有违反，愿承担相应法律责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：